2010. október 13., szerda

A fájdalmas térdkalács

A térdízületünket alkotó csontok egyike a térdkalács (latinul patella). Mindenki jól ismeri, könnyen kitapintható, a térd mozgatásakor fel-le mozogva segíti az ízületi mozgásokat. Külső felszínén fut a térd feszítő izomzatának az ína, mely végül a lábszárcsont felső részén tapintható csontdudoron tapad. Belső felszíne alkotja patellofemoralis, vagyis a térdkalács és a combcsont közötti ízületet, mely szerves része a teljes térdízületnek. Ugyanolyan hyalinporc borítja, mint az összes ízületi felszínünket és sajnosugyanolyan sérülékeny is. Az ízületi felszín 3-4 cm2, ehhez viszonyítva terheléskor ( pl. guggolásból felálláskor) elképesztő, több száz kg-os erők hatnak a porcfelszínre. A térdkalács útját a térd nyújtásakor a csont, illetve a combcsont alakja határozza meg. Normális esetben a patella pontosan illeszkedik a combcsont elülső felszínén található vályúba, mindkét oldala egyenlő mértékben terhelődik. Amennyiben a patella, vagy a combcsont alakja eltérő, egyenetlen terhelés jöhet létre, ami hamar porckárosodáshoz vezethet. A térdkalácsot oldalirányban erős szalagok tartják a középvonalban. Kóros anatómiai helyzet, vagy a szalagok elégtelensége a térdkalács elmozdulását okozhatják aközépvonalhoz képest ( malpozíció, maltracking). Ez leggyakrabban lateralis ( kifelé) irányban történik, mivel erre alacsonyabb a csontos perem.
A térdkalács sérülései közül a leggyakrabbak a csont törése, valamint ficama
. Mindkettő a porcfelszínek sérülést rejti magában, és ami miatt fokozottabb odafigyelést igényel kezelésük. Törés esetén törekedni kell a lehető legpontosabb illesztésre. Ficam esetén is az ízfelszínek sérülése a fő probléma. Előfordulhat szokványos ( habitualis) patellaficam is, mikor a térdkalács akár naponta többször is elhagyhatja helyét oldalirányban és a Beteg
már orvoshoz sem fordul a helyetétel miatt, hanem magának tudja reponálni (helyretenni) a térdkalácsát. Ez azért ritka eset és rendszerint az ízület valamilyen szerzett, vagy veleszületett deformitása, vagy a térdízület tengelyeltérése ( nagyfokú valgitás, "X-láb") okozza. A rendszeres luxatiok a porcfelszínek igen súlyos destrukcióját okozzák.
A térdkalács porcfelszín kezelése jelenleg sem egyszerű feladat, mivel a bevált porcmentő beavatkozások számára igen szűk a tér, valamint vékony a porc alatti csontvastagság ( a patella kb 2 cm vastag). Igen gyakran alkalmazott módszer
a lateralis release, m
elynek során átvágásra kerül a térdkalácsot kívülről tartó szalag, ezáltal megszűnik a térdkalácsot leszorító, kifelé húzó erő és a csont felemelkedve szabadon tud mozogni, valamint csökken a porcfelszínre nehezedő nyomás is. Ez könnyebb, panaszmentesebb térdmozgásokat eredményez. A műtét elvégezhető nyílt feltárásból, valamint arthroscoposan is. A cél a retinaculum ( szalag) rostjainak maradéktalan átmetszése. A beavatkozásnak jelentős szövődményei nincsenek, ízületbe történő vérzés alakulhat ki, ami azonban gondos technika mellett igen ritkán fordul elő. Súlyos destrukció esetén szóba jöhet az izolá
lát patellofemoralis protézis beültetése, azonban ez a műtéttípus manap
ság még nem igazán szerepel a mindennapi ortopédiai beavatkozások között az implantátum magas ára, valamint az eddig végzett műtétek szerény eredményei miatt. Legtöbbször a patellofemoralis artrózis együtt jár a térdízület teljes kopásával, így a megoldás idősebb betegek esetében rendszerint teljes térdízületi protézis beültetés.

Az alábbi videón a lateralis release arthroscopos végrehajtása látható: jól látszik az elején, hogy a térdkalács "balra húz", vagyis a kép bal oldalán lévő porcfelszín jobban terhelődik, míg a jobboldali porcterületek szint alig. A beavatkozás végén a patella ismét centrálisan helyezkedik el.

2010. október 11., hétfő

Mi az a rotátor köpeny?

Korábban váztalosan esett már szó a vállízület egyes anatómiai részleteiről, akkor elsősorban a csontos képletekről írtunk. Nem tértünk azonban ki a váll talán legfontosabb ín komplexumára, a rotator köpenyre. Mi is ez?
Anatómiailag a rotátor köpeny 4 különböző izom – név szerint a subscapularis, a supraspinatus, az infraspinatus és a teres minor izmok – közös ínas tapadása a felkarcsonton. Ezek az izmok a lapockáról eredve körbeveszik a felkarcsont fejét, és elülről-felülről-hátulről köpenyszerűen beborítják azt. A subscapularis izom az elülső felszínen, a supraspinatus felül, míg az infraspinatus és a teres minor hátul helyezkednek el. A rotátor köpenyben egyesülő ínak a felkarcsont oldalán, közvetlenül a fejet borító ízületi porc mellett tapadnak a felkarcsont tuberculum minusnak nevezett domborulatán.



Működésüket tekintve talán a legfontosabb feladatuk a felkarcsont oldalirányú emelése, valamint előlre és hátrafelé történő forgatása. Nem kevésbé fontos, hogy az ín a felkarcsont fejét felülről megtámasztja, így stabilizálja azt az ízületi vápa közepén. Különösen fontos ez akkor, amikor a delta izom működésbe lép, és próbálja a felkarcsontot felfelé húzni. Ha a rotator köpeny támasztékot nyújt a fejnek, akkor a delta oldalirányba megemeli a kart. Ha a rotator köpeny erre nem képes, például szakadás miatt, akkor a karunkat rendszerint nem tudjuk megemelni.


2010. október 8., péntek

Váll arthroscopia

A mozgásszervi sebészetben közel 100 éve jelent meg az ízületi tükrözés (arthroscopia) technikája, melynek lényege, hogy az ízületek megnyitása nélkül, apró nyílásokon keresztül végezzük a beavatkozásokat. A sebészeti technika fejlődésével folyamatosan szélesedett az ellátható betegségek köre, így az arthroscopia lassan forradalmasította a mozgásszervi sebészetet, többek között a vállsebészetet is. Mára a protézis beültetésen, a törések ellátásán és a daganatok kezelésén kívül gyakorlatilag minden beavatkozás elvégezhető arthroscopos technikával a vállízületben.

A módszer lényege a következő: a vállízület felett apró, kb. 1 cm-es metszéseket ejtünk. Az ízületet fiziológiás sóoldattal töltjük fel, majd az egyik, rendszerint a váll hátsó felszíne felett ejtett nyíláson keresztül egy kamerát vezetünk az ízületbe. A kamera össze van kötve egy monitorral, az operáló orvos ennek a segítségével látja az ízület belvilágát. A kamera bevezetésére szolgáló nyíláson kívül még több másik kaput is nyitunk, ezeken keresztül vezetjük be azokat az ezközöket, amikkel a beavatkozás elvégezhető.

Ezzel a technikával lehetőség van visszatérő ficamok esetén a vállízület stabilizálására, rotator köpeny szakadás esetén az ín megvarrására, a vállízület ütközéses szindrómájának ellátására, az ízület gyulladt belhártyájának eltávolítására, különböző porc sérülések gyógyítására, a biceps inának kezelésére. A technika hatalmas előnye, hogy úgy lehet elvégezni a műtéteket, hogy nem kell hozzá nagy metszésből feltárni az egész ízületet, nem kell izomkat leválasztani, így a rehabilitáció is lényegesen gyorsabb, a műtét utáni fájdalom kisebb és a szövődmények lehetősége is kevesebb.