2010. december 31., péntek

Mi kell egy jó arthroscopos műtéthez?


Az arthroscopia ( artroszkópia, ízületi tükrözés) napjaink egyik legelterjedtebb és legsokoldalúbb ortopédiai beavatkozása. Az elmúlt évtizedekben elképesztő fejlődésen ment keresztül és mostanra számos műtéttípus végezhető általa a Betegek számára jóval kisebb műtéti terhelést okozva. Az ízületek üregében, a porcos ízfelszínek között gyakran találhatóak sérülékeny struktúrák ( pl. meniscusok, szalagok), melyek sérülése, betegsége az egész ízület sorsát megpecsételhetik. A porcfelszín károsodásai szintén visszafordíthatatlan károkat okozhatnak. Régebben ezen elváltozásokat csak az ízület tokjának kiterjedt bemetszésével, a teljes ízület feltárásaval lehetett orvosolni. Ilyenkor mindig egyéb képletek, idegek, erek is átmetszésre kerülnek, hegesedések alakulnak ki, ami a későbbiekben járulékos problémákat okozhat.Arthroscopia során a bemetszések 0,5 cm-esek, ennek megfelelően jóval kisebb az esélye a szövődményeknek, a Beteg hamarabb hazaengedhető a kórházból ( akár a műtét napján), gyorsabb a felépülés.
A Beavatkozás során a már említett nyílásokon ( portálok) ceruzavastagságú kamerát vezetünk az ízület üregébe, melynek képét külsőmonitoron lehet figyelni. Különböző optika típusok vannak, melyeket a vizsgálandó ízületnek megfelelően lehet változtatni. Rendszerint 5 mm átmérőjű, 30 fokos látószögű optikát használunk térd és váll arthroscopia során. Kisebb ízületek esetében ( könyök, boka, csukló) vékonyabb, 70 fokos optika javasolt, így jobban áttekinthető a teljes ízület. A kamera képét videón, DVD-n lehet rögzíteni, ami lehetővé teszi a műtét teljes dokumentálását. Ha a Beteget nem altatják, akár végignézheti a saját műtétjét a monitoron, ami az orvos számára is megkönnyíti aprobléma és aválasztott megoldás elmagyarázását. A műtét kezdetekor folyadékkal töltjük fel az ízületi üreget, ezáltal kitágul az ízületi rés, nagyobb teret engedélyezve a műszerek mozgatásához, valamint megnő a látótér is. A töltőfolyadék a műtét során a portálokon keresztül kifolyik, ezért folyamatos utánpótlásról kell gondoskodni. A legelegánsabb megoldás egy állítható nyomást biztosító eszköz, arthropumpa használata. A látáshoz szükséges fényt egy külső fényforrás ( hidegfény, a felmelegedés elkerülésére) biztosítja, melyet az optikához csatolt fénykábelen vezetünk a műtéti területre.
Az arthroscopos műtétekhez számtalan speciális műszert fejlesztettek az évek során. Jellemzően vékony eszközök, melyek sokszor hajlítottak a könnyebb pozícionálás érdekében. Az eszözök feje az ízületek méretéhez van igazítva, precíziós feladatok végrehajtását téve lehetővé. Ezen műszereknek hála, mára csaknem minden intraartikuláris műtéttípus elvégezhető arthroszkóposan is. Meniscusok resectioja, visszavarrása, szalagplasztika, izomvarratok, ínvarratok, porcsérülések ellátása a mindennapos rutin részét képezik.
Az arthroscopos műtétek másik fontos szereplője a shaver ( forgókés). Ezt a műszert egy borotvaként lehet elképzelni, melynek segíségével könnyen eltávolíthatóak a szabad, semmiresemjó porc-, szalagdarabok, gyulladásos szövetburjánzások. Csonthoz való feltéttel a csontos felrakódások is szépen ledarálhatóak.
Egy sikeres arthroszkópos műtéthez szükséges tehát egy jó optika-kamera kombó ( a legújabb kamerák már HD minőségű képet adnak), egy megfelelő fényforrás, arthropumpa, egy jó shaver, artroszkópos célműszerek. Természetesen mindezek mellé elengedhetetlen az arthroscopiában jártas operatőr közreműködése.

2010. december 17., péntek

Jóból is megárt a sok!

Korábban már írtunk arról, hogy a rendszeres testedzés az erre fordított idővel arányosan jótékony hatást fejt ki. Leegyszerűsítve a dolgokat igaz a közhely: minél többet sportolunk, annál egészségesebbek leszünk. Egy friss vizsgálat azonban, melyet Dr. Uwe Schutz és kutatócsoportja végzett az ulmi egyetemen megállapítja, hogy igaz a másik régi bölcsesség is: jóból is megárt a sok!



Dr. Schutz és kollégái végigkövettek 44 ultramaraton futót, akik a TransEuropeFootRace versenyen vettek részt 2009. április 19. és június 21. között. Ez alatt a 64 nap alatt Dél-Olaszországból Norvégiába jutottak el 4.500 kilométert futva. A verseny alatt végig megfigyelték a sportolókat és rendszeresen MRI vizsgálatokat is végeztek.


Azt találták, hogy a sportolók – nem meglepő módon – elveszítették testük zsírtartalmának 50 százalékát. Ami ennél érdekesebb, hogy összességében 5.4 % izomszövetet is veszítettek, ráadásul az alsó végtagok izomzatából átlagosan 7 %-ot. Két futónál fáradásos törés alakult ki, jelezve a túlterhelést. És ami a legfontosabb megállapítása a közleménynek: ilyen mértékű terhelés komolyan csökkenti az immunrendszer erejét. Így 3 futótnak abba kellett hagynia a versenyt, mert ellenállóképességük csökkenésével súlyos fertőzéseik alakultak ki.



És végül még egy érdekesség: a futók agytérfogata is csökkent a verseny alatt, bár néhány hét múlva ez az érték visszaállt az eredeti értékre. Lehet, hogy a közkeletű futóbolond kifejezésnek ez lehet az alapja??

2010. december 7., kedd

Meniscus sérülések

Korábban emlegettük már a meniscusok sérülését, illetve a lehetséges tennivalókat. Most egy kicsit mélyebben ássuk bele magunkat a témába. Több ízületben is találunk meniscust, ami egy kis rostos porcgyűrűt jelent. Legjellemzőbben a térdízületben fordul elő, ahol fontos funkciót lát el és sérülése is igen gyakori. Két részből áll, ahogy a képen is látható, egy medialis és lateralis ( külső-belső) meniscust külön

böztetünk meg, melyek az ízület szélén kör alakban helyezkednek el. Ha keresztbevágunk egy meniscust, akkor két jól elkülöníthető zónát figyelhetünk meg. A külső, jól erezett részét hívjuk vörös zónának, itt kapcsolódik az ízület tokjához, innen kapja vérellátását. Ez a jó gyógyhajlamú terület, melynek szakadását érdemes megvarrni. Az ízület belseje felé eső fehér zóna ereket nem tartalmaz, ezért sérülése esetén spontán regenerációra nem lehet számítani.

Több fontos szerepük is van a meniscusoknak. Egyrészt rugalmasságuk révén ütközőként funkcionálnak, csökkentve a járás, ugrás során az ízületi porcra jutó terhelést. Másik feladatuk a terhelési felszínek növelése, az erőviszonyok normalizálása. A lábszárcsont felszíne lapos, a combcsont porcfelszíne pedig gömbőlyű. Ennek köszönhetően a térd mozgása, terhelése során a két csont egy ponton találkozna, ami jelentősen fokozott igénybevételt jelentene a porcfelszínek számára. Szerencsére ott vannak a meniscusok, amik ezt a nagy súlyt eloszlaják és így csökkentik a sérülékeny hyalinporc terheit.

A meniscus sérülések a leggyakoribb sportsérülések focisták, kézilabdázók, kosarasok körében, illetve minden olyan sportban, ahol gyakoriak az irányváltások és a játékosok közötti ütközések. Az esetek többségében a medialis ( belső) meniscus szakad, rendszerint terhelés alatti rotációs mozdulat hatására. A csavaró mozdulatra nyíróerők ébrednek a két csont között, melyek a megfeszült puha meniscust könnyen beszakíthatják. Hasonló erők jönnek létre, ha valaki guggolásból hirtelen feláll, ilyenkor az előrecsúszott meniscusnak nincs lehetősége visszaállni eredeti helyére, nyúlni kezd, végül elszakad.

Többféle szakadást különböztetünk meg, annak elhelyezkedése,alakja szerint. Egyszerűbbek a radier és lebenyes sérülések, de előfordulhat lap szerinti szakadás,a meniscus szarvának sérülése, vagy kosárfül-szerű szakadás is. Az eredmény jellemzően minden esetben hasonló. Panaszossá válnak az ízületi mozgások a szakadt porc vongálódása miatt, teljes ízületi elakadás is előfordulhat, ha a levált lebeny beékelődik a két csont közé. A szakadás mellett lévő ízületi porcfelszínek hosszútávon károsodhatnak, mivel a szakadt terület folyamatosan dörzsöli őket. A fájdalom jellemzően a sérült résznek megfelelően, az ízület belső ( vagy külső )pereménél jelentkezik, a Beteg nem tud guggolni, a lépcsőzés is nehezített. Közvetlenül a sérülés után az ízület megduzzadhat, akár be is vérezhet, ez később terhelés során ismétlődhet. Gyakran fordul elő ízületi elakadás, melyet sokszor a Beteg magának is oldani tud megfelelő mozdulatok kivitelezésével.


A térdízület vizsgálatára a legalkalmasabb vizsgálatok a röntgen, UH, és MRI. Röntgenen az esetleg társuló csontsérülések ítélhetőek meg, MRI és UH pedig a lágyrészekről adnak információt. Az UH hátránya, hogy nehezen látni be vele csontos felszínek közé, így rutinos, jó szemű vizsgálóra van szükség a sikeres vizsgálat kivitelezéséhez. Az MRI hátránya,

hogy a hidrogén molekulák eloszlása alapján virtuális képe állít elő, sok esetben figyelhető meg fals pozitív, vagy negatív eredmény ( találati arány kb 85%). Ezek a vizsgálatok a további kezelést nagy mértékben nem befolyásolják, mert ha pozitív a lelet, akkor műtéti kezelés javasolt, ha negatív, de a Betegnek továbbra is panaszai vannak, akkor is műtét javasolt. Ugyanakkor igen hasznos lehet egyéb, a kezelést befolyásoló társsérülések ( porckárosodás, osteochondritis dissecans, keresztszalag sérülés) kimutatására.

Hosszútávon a meniscus sérülés nem optimális állapot az ízület számára a porckárosodás veszélye miatt. Sokszor azonban nem kell azonnal a szikéhez nyúlni, ugyanis kisebb szakadások, melyek nem tartanak fenn tartós ízületi gyuladást, akár teljesen meg is gyógyulhatnak konzervatív kezelés hatására. Ilyenkor nem a szakadt rész forr össze, hanem a levált darab szívódik fel az ízületből, így megszűnik a mechanikai irritáció, mely a fájdalmat provokálja. A konzervatív kezelés lényege a porcerősítő ( chondroprotektív) gyógyszerek szedése, valamint a térdízület stabilitását célzó tornagyakorlatok rendszeres végzése.

Hatástalan kezelést követően, illetve komolyabb sérülések esetén az első választandó beavatkozás a térdízületi arthroscopia ( térdtükrözés). Ez manapság rutinszerűen alkalmazott, kis műtéti terheléssel járó eljárás. A műtét során az ízületbe vezetett kamerával megkeressük a szakadt területet és elsimítjuk az egyenetlen felszíneket. A cél az, hogy ne maradjon vissza beakadható, vagy szabadon mozgó porcrészlet, valamint biztosítva legyen az ízületi porcfelszínek akadálymentes mozgása.

A műtétet követően optimális esetben a végtag másnap már terhelhető, a munkába visszatérés 4-6 hét múlva, a sportolás 2-3 hónap múlva megkezdhető.






Like

2010. december 1., szerda

Rotátor köpeny szakadás - betegség, vagy az öregedés természetes velejárója?

A rotátor köppeny (ROK) rendkívül fontos szerepet játszik a vállízület működésében, szakadása esetén komoly funkció romlás jöhet létre. Az érdekes azonban a váll biomechanikájában az, hogy a ROK szakadása nem minden esetben jár együtt a mozgástartomány csökkenésével vagy fájdalom megjelenésével. Több vizsgálat történt, melyek azt próbálták feltérképezni, hogy hogyan alakul a rotátor köpeny állapota az élet előrehaladtával. Sher és mtsai 60 év feletti betegek panaszmentes vállában 54 %-ban találtak ROK szakadást (28 % teljes, 26 % részleges szakadás), Tempelhof és mtsai 70 év feletti panaszmentes vállakat vizsgálva 38 %-ban találtak teljes ROK szakadást. Milgrom és mtsai: 4. és 5. évtizedben 5-11 % gyakorisággal találtak ROK szakadást (részleges), de 7. évtizedben 50, a 9. évtizedben 80 % gyakorisággal. Az 5. évtizedre a szakadások 55 %-a teljes szakadás volt.



Tudjuk ugyanakkor azt is, hogy sérülés, dobó atlétáknál az ízületen belül kialakuló rendszeres ütközések (internal impingement), instabilitás, 40 év felett elszenvedett vállficam is vezethetnek ROK szakadáshoz, melyek az életkortól függetlenül szinte mindig panaszosak.

Felmerül tehát a kérdés, hogy
  • a rotátor köpeny szakadása természetes folyamat lenne, amivel nincs teendő,
  • vagy éppen ellenkezőleg, egy olyan részben degeneratív, részben sérüléses eredetű kóros állapot, melyet gyógyítani kell?


Erre válaszolt Yamaguchi vizsgálata, melynek során 5 éven át követett panaszos és panaszmentes vállakat, ahol igazoltan ROK szakadás volt. Azt tapasztalta, hogy a panaszmenes vállak több, mint a fele (51%) az 5 éves periódus végére panaszossá vált, és 39 %-ban nőtt a szakadás mérete. Más szerzők, pl. Neer azt találták, hogy azoknál a vállaknál, ahol időben megtörtént a ROK rekonstrukciója, nem alakultak ki olyan súlyos kopásos elváltozások, melyeket aztán később csak protézissel lehetett gyógyítani. Ráadásul Goutallier kimutatta, hogy egy idő után a rotátor köpeny izomzatában visszafordíthatatlan elváltozás, az úgynevezett zsíros degeneráció alakul ki, mely után aktív izomműködés már nem várható.

Másrészről viszont sok olyan beteget ismerünk, akiknél szakadt ROK mellett is kiváló funkció érhető el úgy, hogy nem tettük ki őket egy műtét esetleges veszélyének. Ráadásul a műtéteket követő gyógyulás lassú: 6-9, de esetekben akár 12 hónapot is igénybe vehet.

Tehát akkor kell-e rekonstruálni a rotátor köpenyt vagy nem?

Nehéz kérdés, nehéz válasz. Összefoglalva az mondható el, hogy sérüléses előzmény, aktív életmód, valamint 5-6. évtized alatti életkor esetén a ROK varrata mindenképpen megfontolandó, hiszen így elkerülhetőek a későbbi korai kopásos eltérések, és teljes életet tudunk biztosítani a betegeknek. Ugyanakkor ettől eltérő esetekben a konzervatív, nem műtétes kezelés, gyógytorna megfelelő alternatívája lehet a sebészeti beavatkozásnak.